单位名称

                                      （公章）

通讯地址

邮政编码

法人代表

职    务

手机/微信

联系人/职务

手机/微信

法人及企业

信用

有无不良记录

企业成立时间

  年      月     日

注册资本

万元

资产总值

万元

企业经济类型

利税总额

万元

资产负债率

%

产品产值

万元/年

产品年销售收入

万元

年末职工总数

人

技术人员

      人

管理人员

       人

主要产品

年产量

主要产品

年产量

本单位自荐为（请画√）

轮值理事长单位

（  ）

副理事长单位（   ）

常务理事单位

（  ）

细分产业专业委员会（注明产业）

（   ）

拟出任人姓名

职务

电话

联系人姓名

职务

电话

单位简介（可另附纸）

负责人（盖章）：     

 年   月  日